互联网医疗行业：国办发文推进互联网医疗纳入医保

引 言

互联网医疗纳入医保进程加速。

近期，国家层面再次重申将互联网医疗服务纳入医保。2020年7月14日，国家发展和改革委员会（以下简称“国家发改委”）等13部门发布《关于支持新业态新模式健康发展激活消费市场带动扩大就业的意见》（发改高技〔2020〕1157号，以下简称“1157号文”）、7月21日，国务院办公厅发布《关于进一步优化营商环境更好服务市场主体的实施意见》（国办发〔2020〕24号，以下简称“国办发24号文”），两个文件均从新业态的角度提出互联网医疗服务行业的进一步发展计划，推进将互联网医疗纳入医保。国办发24号文明确提出，“在保证医疗安全和质量前提下，进一步放宽互联网诊疗范围，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保报销范围，制定公布全国统一的互联网医疗审批标准”。

今年以来，受到新冠疫情的影响，无接触的互联网医疗迎来快速增长期，国家和各省市发布了多项政策助力互联网医疗行业的发展。其中，作为打破互联网医疗支付瓶颈的重要一环，如何推动医保支付覆盖互联网医疗服务一直是政策关注的核心问题。本文拟简要梳理“互联网医疗+医保”相关利好政策，并解读该等政策对行业参与者可能产生的影响。

一、 “互联网+”医保政策

1、政策要点总结

现行的“互联网+”医保服务的政策重点主要包括以下几方面内容：

（1）医保支持的机构范围：纳入医保协议管理的定点医疗机构且经卫生健康行政部门批准具备开展“互联网+”医疗服务资质，按照自愿原则提出申请，与统筹地区医保经办机构签订补充协议后，可开展互联网医疗服务的医保支付。

（2）医保支持的医疗服务范围：经批准开展互联网诊疗活动的定点医疗机构向参保人员提供的常见病、慢性病的复诊服务可纳入医保基金支付范围。另外，部分省市亦将在线购药纳入医保基金的支付范围，即互联网医疗机构为参保人在线开具电子处方，线下可采取多种方式灵活配药，参保人在取药时可享受医保支付待遇。

（3）医保支付政策：线上和线下医疗服务执行同等的医保支付政策，线上与线下医疗服务执行相同的医保目录、医保支付类别和支付标准。

（4）医保总额管理：定点医疗机构符合条件的互联网医疗服务纳入医保总额管理，部分地区的政策规定互联网诊疗平台与其依托的实体医院共用一个医保额度管理指标。

2、国家层面相关政策

2018年4月，国务院办公厅出台《国务院办公厅关于促进“互联网＋医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号），明确提出适应“互联网＋医疗健康”发展，进一步完善医保支付政策，逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围的指导意见。该意见仅明确了国家对互联网诊疗纳入医保的支持态度，并未对操作细则有进一步的规定。

2019年8月，国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）发布《关于完善“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（医保发〔2019〕47号）（以下简称“医保发47号文”），从“互联网+”医疗服务的价格项目管理、价格形成机制和医保支付政策等方面提出了进一步的针对性意见，并对“互联网+”医疗服务中的医保支付范围作出框定。该文为“互联网+”医疗服务纳入医保垫定了制度基础。

为助力疫情防控，2020年2月28日，国家医保局及国家卫生健康委员会（以下简称“国家卫健委”）联合下发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，提出在新冠疫情期间，各地可将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围、鼓励定点医药机构提供“不见面”购药服务、同步完善医保经办服务、不断提升医保信息化水平、加强医保基金监管等多项指导性意见。

2020年3月，中共中央及国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，从中央层面明确将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网＋医疗”等新服务模式发展。另外提出为适应异地就医直接结算、“互联网+”医疗和医疗机构服务模式发展需要，探索开展跨区域基金预算试点。

2020年4月，国家发改委和中央网信办印发《关于推进“上云用数赋智”行动培育新经济发展实施方案》，提出要在卫生健康领域探索推进互联网医疗医保首诊制和预约分诊制，开展互联网医疗的医保 

结算、支付标准、药品网售、分级诊疗、远程会诊、多点执业、家庭医生、线上生态圈接诊等改革试点、实践探索和应用推广。

2020年7月，1157号文和国办发24号文先后发布，再次明确提出将符合条件的互联网+医疗服务纳入医保报销范围，一方面体现出监管层面对互联网医疗这一新业务持更加包容与鼓励的态度，另一方面亦反映出疫情期间针对互联网医疗纳入医保的特殊政策有望常态化存续。

3、地方层面相关政策

在医保发47号文发布后，部分地区即针对完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策出台了进一步的实施意见；疫情期间，亦有多个省市发布了将“互联网+”医疗服务试行纳入医保支付范围的地方性政策。上述政策多从开通医保支付的方式、纳入医保支付的“互联网+”医疗服务范围、结算方式、额度分配等方面对国家层面的政策进行了细化，我们选取了部分有代表性的地区，其政策具体情况如下：

二、 “互联网+”医保在各地的实践

随着多地发布将“互联网+”医疗服务试行纳入医保支付范围的地方性政策，“互联网+”医保在各地区陆续开展，我们根据公开信息整理了部分代表地区的实践情况：

• 湖北：2020年2月，武汉市首批选择华中科技大学同济医学院附属协和医院、武汉大学人民医院和武汉市中心医院3家具有互联网诊疗资质的医保定点医疗机构，试点开通互联网复诊配药服务接通医保支付。同月，武汉市将微医互联网总医院纳入医保支付，成为武汉首个纳入医保支付的平台型互联网医院。2020年6月，黄冈市医保局与黄冈微医互联网医院签订医保服务合作协议，将围绕互联网诊疗、药事服务、数字化慢病管理服务等方面开展“互联网+医保”创新服务，黄冈市成为湖北省首个市级医保部门与互联网医院签订医保服务协议的市州。

• 北京：截至2020年6月17日，北京市医保局已分六批，将包括北京燕化医院、中国医学科学院阜外医院、中日友好医院等在内的数家医疗机构纳入开展“互联网+”医保服务定点医疗机构名单。

• 上海：截至2020年6月5日，上海市徐汇区中心医院、华山医院、上海第六人民医院、上海市皮肤病医院、上海中山医院、仁济医院、上海儿童医院、上海瑞金医院、上海龙华医院、上海岳阳医院、彭浦新村街道社区卫生服务中心等11家医疗机构已实现医保在线实时结算，实时结算超过1.57万人次，涉及总费用227万元。

• 天津：2020年3月，天津市第一中心医院实现医保患者线上支付，患者的医保支付类别和支付标准，以及价格和医保支付政策保持了线上线下一致。 2020年4月，天津市南开医院与京东健康联合搭建的“南开京东互联网医院”上线，天津医保用户问诊、购药可以享受医保在线支付。 2020年5月，天津市首家平台型互联网医院“天津微医互联网医院”上线名医专病中心、专科门诊、在线问诊（医保报销）、天津国医馆和便民门诊五项便民服务。部分服务可以享受一级医院医保报销标准。

• 广东：2020年3月，广州医科大学附属第二医院、广东省人民医院等多家医院通过微信公众号开通互联网医院服务，患者可使用微信进行医保个账支付。

• 浙江：2020年2月起，杭州、宁波、温州、湖州、衢州、台州、嘉兴、金华、丽水等9地已开通慢病线上线上医保支付与配送业务。

三、 “互联网+”医保服务对行业的影响

1、 加速公立医疗机构互联网医疗业务的发展

长期以来，由于在互联网医疗领域建设和运营上经验匮乏、以及线下患者群的稳定，优质的公立医疗机构难以或不愿意大力发展互联网医疗业务。但在互联网医疗纳入医保后，线上业务亦有了支付方，公立医院大规模的线下患者在复诊和慢病续方配药时可能转向线上。同时，作为传统医疗机构，公立医院在开方、审核、配药方面均存在专业性优势，形成闭环的一条龙服务能够提高效率，在支付问题解决后，可能更容易吸引有相关需求的患者。另外，优质的公立医院通常拥有较高的医保额度，线上问诊和开药的医保报销相比于其他第三方互联网医疗平台可能更为容易。上述因素均为公立医疗机构导流更多线上患者资源提供了可能性，公立医疗机构互联网医疗业务的发展将提速。 

2、 短期内对第三方互联网平台形成竞争劣势

在目前的互联网医疗服务医保政策下，第三方互联网医疗平台/独立设置的互联网医院较难取得医保定点医疗机构资格，多数情况下需要与其依托的线下医疗机构共享医保额度。在医保总额控制且额度有限的情况下，可以预计该等平台/互联网医院线上诊疗以及药品销售规模的扩展将受到较大程度的制约。

另一方面，如前所述，随着线下大型公立医院纷纷上马自己的互联网医院，该等医院往往拥有较高的医保额度和地区内较强粘性的慢病及复诊患者人群，在目前医保统筹级别较低、跨地区医保结算仍然存在诸多障碍的情况下，医保支付的入场或将导致原第三方互联网医疗平台的患者逐渐分流至该等大型公立医院的互联网医院，对第三方互联网医疗平台的业务形成冲击。

上述因素在短期内确实可能导致第三方互联网医疗平台形成竞争劣势。但从长远来看，医保的入场将进一步促使第三方互联网平台提供更为质优价廉、更有效率的基本医疗服务，以取得医保定点资格。一些大型的第三方互联网医疗平台还可能凭借其拥有多张互联网医院牌照的优势，与更多地方医保基金签订医保协议，从而抢占更多地区市场。

3、 强化对互联网医疗服务的监管

“互联网+”医疗服务纳入医保后，医保部门为保障医保基金的合理使用以及避免骗保和欺诈，将加强对互联网医疗服务的监督管理，包括互联网诊疗、开方、配药等环节都可能受到医保部门的监管，存在违规行为将影响相关机构的医保定点资格以及医保额度。上述监管措施将促使互联网医疗服务提供方合规经营，提升其对线上医生和处方开具的管理水平，有助于其提供更为安全和符合相关要求的医疗服务，对整个互联网医疗行业的规范发展起到积极作用。

4、 推动医疗数据互联互通

“互联网+”医疗服务纳入医保的政策落地在技术上有赖于医保电子凭证的全国推广和应用。目前，全国已有多个地区开通了医保电子凭证，参保人可通过其自己的电子凭证进行扫码支付，实现医保线上实时结算。未来随着医保电子凭证在全国的广泛应用，互联网医疗在医疗、药品、健康管理和保险之间的数据壁垒将有望打通，患者使用互联网医疗方式就医的效率将极大提升，对于医疗数据的互联互通和互联网医疗行业的发展将是一大助力。

四、 结语

总体而言，国家对于疫情之后互联网医疗纳入医保政策的常态化呈鼓励和支持态度，医保作为支付方的入局对于互联网医疗行业的发展存在极大推动。但是，对于第三方互联网医疗平台和独立设置的互联网医院而言，医保支付可能在短期内给其带来一些竞争上的劣势。我们认为，随着医疗医药体系的数字化进程，未来监管机关可能会进一步出台细化的互联网+医保政策，我们将对此予以持续跟进。