创新与赋能－浅析首版《商保创新药目录》对前沿创新医药产业的影响

2026年1月1日，我国首版《商业健康保险创新药品目录》（下称“《商保创新药目录》”）正式实施，引发了社会各界的高度关注。

近年来，CAR-T疗法、阿尔茨海默病新药等临床价值显著、疗效明确的创新药陆续问世，但其年治疗费用往往高达数十万甚至百万元以上，远超基本医疗保险“保基本”的功能定位与基金承受能力。医院在使用此类药品时亦面临多重制度性约束。即使患者具备自费支付能力，在基本医保总额控制、药占比、按病种付费等绩效考核指标的压力下，医院也往往难以处方高价创新药，导致患者不得不转向院外购药渠道。

在此背景下，《商保创新药目录》应运而生，旨在为现有19种及未来纳入的高价创新药打通由商业保险支付的“最后一公里”。医保局还同步推出“三除外”政策支持，确保《商保创新药目录》内药品能够在院内顺畅使用和结算，切实解决高价创新药“进院难”等问题。这一系列的政策，不仅着力于化解高价值创新药长期存在的“用得上却付不起”的社会矛盾，也对前沿医药产业的创新研发产生了积极影响。下文将结合相关经验和行业实践观察，对《商保创新药目录》的相关影响进行评析。

第一部分 《商保创新药目录》制度与“三除外”政策支持

《商保创新药目录》是对国家基本医保目录的“补充”，是一项“指导性”而非“强制性”的目录，旨在引导和推荐商业健康险参考使用，共同构建多层次医疗保险体系。

首版《商保创新药目录》共纳入19种药品，聚焦于“高临床价值、高创新性、高价格”的药品，包括5款国产CAR-T细胞治疗产品、治疗阿尔茨海默病的新药、用于神经母细胞瘤、戈谢病等多发于儿童的罕见病特效药，以及部分双特异性抗体等前沿疗法药物。

为确保《商保创新药目录》内药品可及性，国家医保局推出“三除外”配套政策。其内容包括：

1.不计入基本医保自费率指标考核。

2.不纳入集采中选可替代品种监测范围。

3.相关病例在符合条件时可不纳入按病种付费（DRG/DIP）范围。

此举解除医院使用高价创新药的考核顾虑，推动药品“进院”，方便患者用药和商保直接结算。

《商保创新药目录》中药品的价格形成采用“保密协商”的价格协商机制，由药企与支付方（如保险公司）协商确定，且价格对外保密。不同于医保公开谈判，该机制保护药企的创新回报与全球定价策略，同时为商业保险提供稳定的合作框架。

第二部分 《商保创新药目录》的创新与赋能

商保创新药目录的出台，并非简单的药品清单扩容，其核心在于调控研发与需求的平衡，为创新药的研发与使用注入新的价值动能。

1. 催化AI科技赋能前沿医药产业

《商保创新药目录》采用“保密协商”定价机制，为高价值药品研发提供了明确且有保障的市场价值回报路径。这一“高价值、高回报”的信号，将极大激励资本与人才涌入AI赋能的创新药研发领域。

人工智能技术在医疗领域的运用，能够在药物研发早期（如靶点发现、分子设计、适应症评估）、临床阶段（如患者精准招募、试验方案优化）以及市场准入阶段（如定价测算、预算影响分析）发挥关键作用。AI技术能够显著降低研发成本、缩短研发周期、提高成功率，从而在“创新药价值变现”这一明确目标下，形成“AI提效降本”与“商保支付保障”的商业闭环。

《商保创新药目录》目录的落地，激活并验证了一个庞大的“AI+医药研发”服务市场。AI技术公司、数据科学团队都将在此政策牵引下，迎来为药企提供从早期探索到商业转化全链条智能化解决方案的重大机遇。这有助于培育一个以数据和算法为核心、专注于攻克重大疾病和未满足临床需求的研发新生态，将支付制度的创新红利切实转化为驱动医药源头创新的技术动力。

2.“保密协商”议价机制，激发源头研发

《商保创新药目录》采用与医保“公开竞价”不同的“保密协商”议价机制。该机制具有双重优势：一方面，由于近年来国产创新药在海外市场的售价往往显著高于国内，采取价格保密措施，可以使药企不必担心通过商保协商形成的价格冲击其全球定价策略，避免国际市场以较低的中国售价作为压价参考。另一方面，该机制不采用基本医保目录“国家统一谈判、以量换价”的模式，有利于创新药获得与其临床价值相匹配的合理价格，从而保障药企的创新投资回报。这有助于增强市场对研发投入的信心，长远来看将促进创新药产业的可持续发展。

3. 驱动保险产品创新，开辟差异化竞争赛道

《商保创新药目录》聚焦高值创新药，与基本医保形成互补关系。这会引导保险企业在两大方面进行产品创新及市场分层：一方面，保险公司可依据《商保创新药目录》开发专门保障高值创新药的差异化、定制化保险产品，从而在高值创新药这一细分蓝海市场中建立竞争优势。另一方面，针对《商保创新药目录》药品定价较高的特点，保险公司可进一步设计具有更高保额、更优赔付比例的险种，以此作为吸引高净值客户和提升产品竞争力的核心卖点。

由此，《商保创新药目录》正驱动商业健康险市场摆脱同质化竞争，向需求更精准、保障层级更清晰的精细化方向发展。

4. 破除进院壁垒，化解临床用药难

为确保《商保创新药目录》落地，国家医保局配套推出关键的“三除外”支持政策：相关用药不计入医保自费率、不纳入集采替代监测、相关病例可不纳入按病种付费范围。从制度层面彻底解除了医院和医生处方目录内药品的“考核后顾之忧”。

第三部分 浅析《商保创新药目录》监管规则

2025年6月30日，医保局、国家卫生健康委印发《支持创新药高质量发展的若干措施》第（十四）条：“鼓励商业健康保险将创新药纳入保障范围”，并未将商业保险公司承接《商保创新药目录》内药品作为强制性要求。¹

但根据《关于印发<国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录>以及<商业健康保险创新药品目录>（2025年）的通知》第（八）条规定，“商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行”。²

可见，为确保稳定推进《商保创新药目录》的实施，创新药品纳入《商保创新药目录》后，是受到明确的规范性约束。即，《商保创新药目录》中的创新药品，在挂网、配备程序上，要遵循与医保谈判药品相类似的管理规范，只是在定价方式上与医保药品不同。

结合上述“参照执行”原则，未按要求对《商保创新药目录》内药品进行配备或供应的相关责任方，将面临一定的监管措施，其中一项就是调出目录。此点下述规定中有所体现。

根据《支持创新药高质量发展的若干措施》第（十三）条规定：“未按要求配备、供应的药品按程序调出医保目录”。虽然其“医保目录”特指基本医保目录，但结合“参照执行”原则，其监管规则可能被延伸适用。该规定意味着，《商保创新药目录》并非一成不变，未按要求履行配备或供应责任的《商保创新药目录》内药品，可能面临被调出目录的潜在风险。

五、小结

《商保创新药目录》是解决高价创新药“用不起”难题的一项关键制度创新，不仅能够推动商业健康险产品向精细化、分层化方向发展，也为AI等技术赋能医药行业提供了关键应用场景，对促进保险与医药产业的深度融合具有重要指导意义。诚然，该目录的实施仍处于探索阶段，相关机制有待进一步成熟。但随着目录持续落地与实践，配套的法律法规和监管措施将逐步完善，有望激发医药产业的创新及良性发展。

*感谢实习刘安橦对本文的贡献

1.https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202507/content_7030260.htm

2.https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202512/content_705053

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